INSCHRIJVEN (ALLEEN VOOR JUBILEUMVIERING: 15.00-21.30 UUR op Nijenoord 1)

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplichte velden.

Ja (*), ik meld mij aan voor de jubileumviering ‘Jong geleerd, Oud gedaan’ op 15 september 2010, en ik ben aanwezig bij:

het gehele programma (15.00-21.30, inclusief dinerbuffet) alleen het middagprogramma (15.00-17.55 uur) alleen het dinerbuffet (17.55-21.30 uur)

Met hoeveel personen komt u*:

1 2

Organisatie *

Achternaam *

Voornaam *

Huisadres *

Postcode *

Plaats *

E-mail *

Opmerkingen